Mutuelle et accident de travail : comment est-ce pris en charge ? Il convient de connaître les incidences d’un point de vue financier. Et le rôle joué par les mutuelles dans la prise en charge de ces accidents.

Un accident du travail est un dommage corporel subit par un salarié en lien avec son activité professionnelle. Il convient de le rappeler car la définition de celui-ci est parfois mal établi. Le terme regroupe donc aussi les accidents pouvant survenir lors du trajet permettant de se rendre à son travail, ou de revenir à son domicile, ainsi que les déplacements pour prendre ses repas.

La déclaration

La déclaration de l’accident de travail doit se faire dans les 24 heures, avec un passage obligatoire auprès du médecin traitant. Celui-ci délivrera le certificat à transmettre à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. L’employeur fournira une feuille d’accident qui permettra d’obtenir de la sécurisation un niveau de remboursement à 100%.

En effet, l’accidenté du travail obtient une prise en charge totale des frais de santé et d’hospitalisation, et sans délai de carence. Seul le jour de l’accident reste à la charge de l’employeur. Durant l’arrêt, la Sécurité Sociale versera donc une “indemnité journalière”. Cette indemnité équivaut à 60% du salaire quotidien, durant les 28 premiers jours. Par la suite, la quotité augmentera à 80% jusqu’à la fin de l’arrêt de travail. Précisons que ces indemnités journalières ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu.

On vous versera l'indemnisation en continu, dans l’hypothèse d’une incapacité de travail permanente.

Les soins médicaux, les frais de transport à l’hôpital, les soins ambulatoires et le forfait hospitalier font l’objet d’une prise en charge totale de la part de la Sécurité Sociale, hors dépassement d’honoraires.

En fonction de l’ancienneté dans l’entreprise, le salarié peut bénéficier d’une indemnisation complémentaire. Après au moins 3 ans, l’indemnité sera de 90% du salaire brut mensuel, complétant ainsi l’indemnité de la Sécurité Sociale. La durée sera de 60 jours, et augmentera en fonction de l’ancienneté, avec un maximum pouvant atteindre 180 jours.

La mutuelle n’intervient donc pas dans le cadre d’un accident de travail, sauf si l’assureur de l’entreprise refuse de couvrir le salarié et l’entreprise. Dans ce cas l’assurance se doit d’informer la mutuelle santé. 

Bien que n’intervenant pas directement, certains besoins de santé courant peuvent tout de moins s’avérer bien utiles durant cette période. Certains contrats offrent de plus des éléments de confort spécifiques lors des accidents de travail, ce qui peut être fort utile.

La question du délai de remboursement par une mutuelle des frais de santé est récurrente. Suite à une visite chez le médecin, ou à l’occasion du règlement de médicaments à la pharmacie, vous percevez un remboursement de vos frais. Si vous possédez une mutuelle santé, le delta manquant vous sera ensuite payé. Quels sont les délais de remboursement par la mutuelle ?

L'usage de la carte vitale

Médicament, consultation, hospitalisation, l’avance des frais de santé est fréquente, et peut constituer un manque dans une trésorerie. Le délai de remboursement par la mutuelle est donc important. Sachant que l’usage de la carte Vitale a permis de créer un processus relativement rapide. En effet, la présentation de la carte verte assure une transmission rapide des informations vers la caisse d’Assurance Maladie. Selon les données fournies par la Sécurité Sociale, le délai moyen d’un remboursement est de cinq jours, durée pouvant être légèrement supérieure en cas de jours fériés. Le versement se fait directement sur le compte bancaire de l’assuré.

L’absence de la carte Vitale, ou une anomalie sur le terminal de transmission du professionnel de santé, induit d’utiliser une feuille de soins. Le délai est généralement d’une semaine à dix jours. Plus si c’est un acte plus complexe qui fait l’objet de la transaction (hospitalisation, chirurgie,…).

Le remboursement de la mutuelle se fait toujours après celui de la Sécurité Sociale. Vous devez dès la réception du bordereau de remboursement de la Sécurité Sociale prendre contact avec votre complémentaire pour obtenir le paiement restant dû. La rapidité du remboursement est donc dépendante de celui des caisses d’Assurance maladie, le délai supplémentaire étant d’environ quinze jours.

La télétransmission

Toutefois, certaines mutuelles sont reliées à la Sécurité Sociale par un système de télé-transmission. Ce système vous évite d’avoir à faire la démarche auprès de votre complémentaire santé. Le lien se fait en direct et le délai du remboursement de la mutuelle sur votre compte bancaire es d'une dizaine de jours. Attention toutefois, certaines mutuelles appliquent un délai de carence pour ces prestations lors de la souscription d’un contrat, ou à l’occasion d’un changement de formule. Ces délais peuvent porter sur toutes les prestations ou uniquement certaines, et avoir une durée de trois à six mois.
Au moment de choisir sa complémentaire santé, il est donc important de vous informer sur les délais de carence pouvant exister. Ainsi que sur le fait que l'organisme bénéficie de la télé transmission avec la Sécurité Sociale afin de percevoir des remboursements sans trop attendre.

Vous souhaitez une résiliation de votre assurance ou mutuelle santé car vous n'en n'êtes pas satisfait. Comment faire sans multiplier les démarches ?

Vérifier les clauses du contrat à résilier

Pour les mutuelles santé, vous devez respecter le délai de préavis. Les contrats de santé se renouvelant par tacite reconduction la résiliation doit se faire moyennant un préavis de 1 à 3 mois selon la mutuelle. En effet, certaines mutuelles santé ne sont pas soumises à la loi Châtel. C'est le cas des contrats de groupe. Dans ce cas, l'assureur n'a pas obligation de vous prévenir. Dans les autres types de contrat, la loi Châtel impose à l'assureur d'envoyer un avis d'échéance au minimum 15 jours avant la date d'échéance annuelle. Surtout, gardez bien l'enveloppe utilisée par l'assureur. Le cachet de la Poste prouvera que vous n'avez pas reçu l'avis d'échéance dans les délais prévus par la loi. Souvenez-vous que si vous recevez cet avis entre le 1er novembre et le 31 décembre, la loi Châtel vous accorde 20 jours après la réception du courrier pour mettre fin au contrat.

Utiliser une lettre recommandée

Lorsque vous souhaitez la résiliation d'un contrat d'assurance ou de mutuelle santé, envoyez toujours un courrier recommandé avec accusé de réception. Dans votre courrier, soyez toujours très précis. Indiquez en toutes lettres votre nom, prénom, adresse et surtout le numéro du contrat. N'oubliez pas de signer votre courrier sinon il ne serait pas valide. Si vous exigez la résiliation de votre contrat dans le cadre de la loi Châtel, précisez-le. N'hésitez pas à utiliser un modèle de lettre type.

Certaines situations particulières

Un assuré peut résilier son assurance santé même sans invoquer la loi Châtel et la date d'échéance annuelle. Si vous changez de situation, en rapport direct avec les garanties souscrites, cela peut entraîner une modification des risques à assurer (changement de situation professionnelle par exemple). Dans ce cas, on ne peut vous refuser la résiliation. Si votre chef d'entreprise vous impose d'adhérer à une mutuelle d'entreprise ou à une mutuelle collective, vous pouvez envoyer une lettre de résiliation accompagnée des pièces justificatives.

Selon vos garanties, votre mutuelle assure le remboursement de tout ou partie des dépenses que vous avez engagées pour vos frais de santé. Le remboursement  de la mutuelle, vient en complément du remboursement de la CPAM (Caisse  Primaire d’Assurance Maladie).

Le remboursement de la CPAM (ou Sécurité Sociale)

Chaque affilié de  +16 ans est titulaire d’une carte vitale qu’il présente au professionnel de santé. Via la télétransmission le professionnel de santé envoie toutes les informations a la CPAM d’affiliation de l’assuré.

Le remboursement de la mutuelle

Si vous avez accepté la télétransmission de vos informations, le paiement de vos soins sera déclenché 72 heures après votre passage chez le professionnel de santé. Ce remboursement  est calculé sur un tarif de convention appliqué par les CPAM. La Mutuelle Just a confié sa gestion et le paiement des soins en Tiers Payant, au 1^er opérateur  français : Isante. Isante est conventionné avec plus de 170.000 Professionnels, dans tous les domaines de la santé (Médecins, pharmaciens, Hôpitaux…). Mais si vous ne souhaitez pas la télétransmissions de vos informations, vous devez nous envoyer le relevé du décompte CPAM que vous avez reçu. Vous pourrez le télécharger sur votre compte AMELI. Ce relevé doit être accompagné des justificatifs originaux de soins (factures, attestation de paiement…).

Les soins non remboursables par la CPAM

Vos garanties peuvent prévoir le remboursement de soins non pris en charge par la CPAM (dépassement d’honoraires, médecine douce…). Vous devrez alors adresser à la  Mutuelle Just la facture originale, nominative, acquittée.  Le remboursement  sera traité par notre centre de gestion qui se trouve dans les locaux de notre siège social ; ce qui vous garantira des délais de paiements plus rapides.