Mutuelle. Que signifient les pourcentages de remboursement ?

Pour comprendre, il faut d’abord savoir comment fonctionne le système français de remboursement de soins, et en premier lieu ce qu’est la « base de remboursement » de la Sécurité sociale.

Qu’est-ce que la base de remboursement de la Sécurité sociale (BR ou BRSS) ?

La base de remboursement de la Sécurité sociale est le tarif de référence qui est fixé en France pour chaque acte médical ou médicament.

C’est en se référant à ce tarif de base que sont calculés vos remboursements, et en premier lieu celui de la Sécurité sociale.

💡 La base de remboursement est souvent appelée « BR » ou « BRSS ».

Quel est le pourcentage de remboursement de la Sécurité sociale ?

Pour chaque acte médical ou médicament, la Sécurité sociale calcule la part qu’elle va prendre en charge.

Le montant que la Sécurité sociale vous rembourse est exprimé sous forme de taux, en pourcentage de la base de remboursement (% de la BRSS).

Exemple de remboursement de la Sécurité sociale :

Vous consultez votre médecin généraliste conventionné en secteur 1, et vous payez 30 €.

La base de remboursement (BRSS) pour cet acte est fixée à 30 € ; la prise en charge de la Sécurité sociale de ce type de consultation est de 70 % de la BRSS.

La Sécurité sociale calcule son remboursement en prenant 70 % de 30 €, soit 21 €.

Sont retenus ensuite 2 € de participation forfaitaire, ce qui fait que vous être réellement remboursé(e) de 19 € par la Sécurité sociale.

💡 ATTENTION : la base de remboursement et le taux de remboursement de la Sécurité Sociale ne sont pas toujours les mêmes. Ils dépendent du type de soin réalisé et du spécialiste. Vous pouvez les retrouver sur Ameli.fr.

Une fois que la Sécurité sociale a remboursé sa part, c’est au tour de votre mutuelle de calculer le remboursement complémentaire.

Quel est le pourcentage de remboursement de la mutuelle ?

Le rôle de la mutuelle dans le cadre de votre contrat de complémentaires santé est de compléter le remboursement de la Sécurité sociale.

Tout comme la Sécurité sociale, la mutuelle s’appuie sur la base de remboursement pour calculer sa prise en charge (et non pas sur le prix réel que vous avez payé).

🤓 Voici ce que veulent dire les pourcentages de votre grille de garanties :

• "100 %" : la mutuelle complète le remboursement de la Sécurité Sociale, pour atteindre le montant de la base de remboursement.
  👉 Si le tarif de la consultation dépasse cette base de remboursement (ce qu’on appelle "dépassement d’honoraires"), le surplus reste à votre charge.
• "200 %" : la mutuelle complète ce que la Sécurité Sociale n’a pas remboursé jusqu’à atteindre le double du tarif de base de remboursement.
  👉 Cela permet de prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires.

Exemple concret de remboursement de la mutuelle :

Vous consultez un spécialiste qui pratique un dépassement d’honoraires et qui est conventionné OPTAM* (voir la définition après notre exemple).

• Prix payé pour la consultation du spécialiste : 60 €
• Base de remboursement (BRSS) fixée en France pour ce type de consultation : 30 €
• Taux de remboursement de la Sécurité Sociale pour ce type de soin : 70 %
• Remboursement de la Sécurité sociale : 70 % x 30 € = 21 € - 2€ de participation forfaitaire = 19 €
• Montant qui reste à votre charge et sur lequel la mutuelle peut intervenir (selon les modalités de votre contrat) : 60 € - 21 € = 41 €

 Que se passe-t-il ensuite côté mutuelle ? Prenons deux cas de figure.

 1️⃣ Si votre contrat de mutuelle prévoit « 100 % » de remboursement

Les "100 %" stipulés sur votre grille de garanties signifient que la mutuelle complètera à 100 % le remboursement de la Sécurité sociale afin d’atteindre le montant de la base de remboursement (BRSS).

En d’autres termes, la mutuelle fait en sorte que vous soyez remboursé(e) à hauteur du tarif de référence en France pour ce type de consultation.

• 100 % de la base de remboursement (BRSS) fixée en France pour ce type de consultation : 30 €
• Remboursement de la mutuelle : 30 € (BRSS) - 19 € (remboursés par la Sécurité sociale) = 11 €
• Votre reste à charge final : 60 € - 19 € - 11 € = 30 € qui ne vous seront pas remboursés.

 👉 Grâce à la mutuelle, vous n’aurez à supporter que le dépassement d’honoraires du médecin spécialiste (et la participation forfaitaire de 2 €).

2️⃣ Si votre contrat de mutuelle prévoit « 200 % » de remboursement

Les "200 %" stipulés sur votre grille de garanties signifient que la mutuelle complètera le remboursement de la Sécurité sociale afin d’atteindre le double du montant de la base de remboursement (BRSS).

En d’autres termes, la mutuelle fait en sorte que vous soyez remboursé(e) 2 fois plus que le tarif de référence en France pour ce type de consultation.

• 200 % de la base de remboursement (BRSS) fixée en France pour ce type de consultation : 2 x 30 € = 60 €
• Remboursement de la mutuelle : 60 € – 19 € (remboursés par la Sécurité sociale) = 41 €
• Votre reste à charge final : 60 € – 19 € - 41 € = 0 €.

👉 Grâce à la mutuelle, l’ensemble de la consultation vous aura été remboursée (exceptée la participation forfaitaire de 2 €).

* À propos de l’OPTAM. Il est important que vous sachiez si votre médecin adhère à l’OPTAM (qui signifie "option pratique tarifaire maîtrisée"). Cela veut dire qu’il s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires, ce qui permet à la Sécurité sociale et à la mutuelle de mieux vous rembourser.
Vous pouvez vérifier si le professionnel a signé la convention OPTAM dans l’annuaire santé du site Ameli.fr.

Les 4 points à retenir pour comprendre les taux de remboursement santé

• Le calcul de votre remboursement de santé ne s’applique pas au prix réel de l’acte médical ou du médicament, mais à la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) fixée à l’échelle nationale.
• Une garantie de mutuelle à 100 % ne couvre pas forcément toute la dépense de santé.
• L’adhésion OPTAM du professionnel de santé joue un rôle clé pour éviter les dépassements d’honoraires.
• Plus le pourcentage de remboursement de la mutuelle est élevé (en dépassant les 100 %), plus il permet de couvrir les dépassements d’honoraires médicaux.

Besoin d’aide pour comprendre votre tableau de garanties ?

N’hésitez pas à contacter la Mutuelle Just !

Notre équipe est à votre disposition pour vous expliquer le fonctionnement de votre contrat de complémentaire santé, décoder votre grille de garanties et vous aiguiller vers le meilleur niveau de couverture en réponse à vos besoins et vos ressources.

📅 Prendre un rendez-vous pour rencontrer un conseiller de la Mutuelle Just en agence ou en permanence de proximité.

📞 Contacter un conseiller par téléphone du lundi au vendredi de 9h à 17h30 en appelant le 0 809 546 000 (service gratuit + prix d’appel).

✉️ Contacter un conseiller par message depuis l’espace adhérent (sur le site just.fr ou sur l’application mobile Mutuelle Just).