À quoi servent mes cotisations de mutuelle ?

À découvrir également

• Remboursement de frais de santé

  Que remboursent la Sécu et la mutuelle en cas d’hospitalisation ?

  Dans un contexte où les tarifs hospitaliers en France vont bientôt augmenter, savez-vous quelles sont les dépenses d’hospitalisation qui sont prises en charge par la Sécurité sociale et la mutuelle ?

  Faisons ensemble le tour de ce qui est remboursé, de ce qui ne l’est pas forcément, et de l’assistance proposée par la Mutuelle Just.

   

  Est-ce que mon séjour à l’hôpital est remboursé par la Sécu ?

  🏥 En France, la Sécurité sociale prend en charge une partie de vos frais d’hospitalisation.

  En règle générale, 80 % de vos frais sont remboursés par l’Assurance Maladie en cas de séjour dans un hôpital public ou une clinique privée conventionnée.

  Pour certaines situations médicales, les frais d'hospitalisation peuvent être intégralement pris en charge (hors forfait hospitalier dû ou frais de confort personnel) : hospitalisation de plus de trente jours consécutifs, accouchement, accident du travail, maladie professionnelle, affection de longue durée (ALD)…
  La liste complète est consultable sur le site Ameli.fr, tout comme les modalités de prise en charge par la Sécurité Sociale d’une hospitalisation à domicile (HAD).

  💡 Attention, le « forfait hospitalier » n’est pas remboursé par la Sécurité sociale (sauf situations médicales particulières exonérantes).
  Le forfait hospitalier correspond à votre participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation (y compris le jour de sortie de l’hôpital) et son coût est fixé par la loi : 20 € par jour en hôpital ou en clinique ; 15 € par jour en service psychiatrique d'un établissement de santé.

   

  Quels sont les autres dépenses de santé qui peuvent être liées à mon hospitalisation ?

  Si votre hospitalisation est planifiée, nous vous invitons à vous renseigner avant votre entrée à l’hôpital sur les différentes dépenses liées à votre situation médicale.

  Ces frais pourront être complètement remboursés, partiellement remboursés ou pas du tout pris en charge par la Sécurité sociale et/ou la mutuelle. Tout dépend de votre situation médicale et des modalités de votre contrat de mutuelle.

  🩺 Les soins réalisés avant ou après l’hospitalisation.
  L'Assurance Maladie prend en charge une partie de ces soins. Vous serez par exemple, remboursé à 70 % lors d'une consultation chez un anesthésiste avant une opération, et à 60 % si vous avez besoin de séances de rééducation après une intervention chirurgicale.

  👛 Le forfait ambulatoire.
  Il regroupe des frais administratifs à l’hôpital. Son coût varie de 11 € à 35 € selon les établissements hospitaliers.

  🚑 Les trajets en ambulance sur prescription médicale.
  Ces déplacements peuvent être remboursés par la mutuelle à hauteur du ticket modérateur (c’est-à-dire la part des dépenses qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance Maladie et avant la déduction des participations forfaitaires) sur présentation de l’ordonnance et de la participation la Sécurité Sociale.

  👨‍⚕️ Les dépassements d’honoraires.
  Le dépassement d’honoraires intervient lorsque le tarif d’une consultation médicale est supérieur au tarif conventionné de la Sécurité sociale. Leur prise en charge par la mutuelle diffère selon le niveau de couverture de votre complémentaires santé : vérifiez attentivement vos garanties.

  💡 Même si votre contrat de mutuelle prend en charge les dépassements d’honoraires, vous devrez d'abord vous acquitter de ces sommes à votre sortie d'hospitalisation. Vous pourrez ensuite solliciter le remboursement auprès de la mutuelle en fournissant les justificatifs adéquats.

   

  

   

  Quels sont les frais d’hospitalisation généralement pris en charge par la mutuelle ?

  Le rôle d’une mutuelle est de compléter la prise en charge de l’Assurance Maladie afin que vous soyez mieux, voire complètement remboursé de vos frais d’hospitalisation.

  Voici les frais hospitaliers qui peuvent être pris en charge par la mutuelle :

  • les dépassements d'honoraires pratiqués pour une opération ou des examens ;

  • le coût d’une chambre particulière ;

  • le coût de services en chambre comme l’accès à la télévision, au Wifi ou au téléphone ;

  • le coût d’accueil d’un accompagnant du patient.

  IMPORTANT : Le type et le montant de ces remboursements varient selon le niveau de garanties et le contrat de complémentaire santé que vous avez souscrit.

  👉 À la Mutuelle Just, notre « forfait confort » vous rembourse l’accès à la télévision, à Internet et au téléphone lorsque ces services ne sont pas inclus dans le prix de la chambre.

  Notre « forfait accompagnant » est lui réservé à l’hospitalisation des enfants de moins de 16 ans ou des adultes de plus de 65 ans. Nous prenons alors en charge la nuitée, le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner de l'accompagnant.

  💡 Si votre contrat inclut l’un et/ou l’autre de ces forfaits, vous pouvez demander votre remboursement depuis votre espace adhérent (en ligne ou sur l’application mobile) en nous envoyant conjointement 2 justificatifs fournis par l’hôpital : la facture acquittée et le bulletin de situation.

   

  Connaissez-vous l’assistance à domicile proposée par la Mutuelle Just pendant et après une hospitalisation ?

  Sous certaines conditions et dans les limites des garanties prévues à votre contrat, la Mutuelle Just vous permet de bénéficier d'aides à domicile pendant et après votre hospitalisation avec sa garantie « Just’Assistance ».

  Si vous-même et/ou votre conjoint êtes hospitalisés pour une durée supérieure à 48 heures suite à un accident ou une maladie, vous pouvez alors bénéficier dès le premier jour de plusieurs garanties, comme :

  • La garde d’enfants : organisation et prise en charge de vos enfants (garde des moins de 16 ans à domicile par une personne qualifiée, transfert des enfants chez un proche, transport vers l'école et retour au domicile).

  • Le transfert et la garde de vos animaux de compagnie : organisation et prise en charge de la garde de vos animaux de compagnie dans un établissement spécialisé.

  • La présence d'un proche à votre chevet : organisation et prise en charge du voyage aller-retour d'un proche résidant en France pour se rendre à votre chevet, incluant des frais de séjour à l'hôtel.

  • Une aide à domicile : mise à disposition d'une aide à domicile pendant votre hospitalisation (ou votre immobilisation à domicile) durant un temps déterminé selon votre état de santé et/ou votre situation familiale.

  • En cas de convalescence "senior" : mise à disposition d'un service de téléassistance pendant 3 mois pour sécuriser votre retour au domicile et votre convalescence (prolongation possible à vos frais).

  • En cas de grave problème de santé ou décès d'un proche : assistance psychologique et accompagnement médico-social.

  💡 Tous ces services sont proposés sous réserve de leur inclusion dans votre contrat. Des conditions médicales peuvent être requises pour la mise en œuvre de certaines garanties, avec présentation d'un certificat médical. Retrouvez le détail de cette garantie dans la notice Just’Assistance.

   

  Comment demander un remboursement de dépenses d’hôpital à la Mutuelle Just ?

  Pour nous demander le remboursement de vos frais d’hospitalisation pris en charge par votre contrat de mutuelle, suivez ces étapes :

  1) Avant de soumettre votre demande de remboursement, vérifiez dans votre grille de garanties que votre contrat couvre ce type de dépense. C’est logique : si une dépense de santé n’est pas incluse dans votre contrat, rien ne sert de demander son remboursement ! Une économie de temps pour vous et pour notre équipe « Remboursement des prestations » 😉

  2) Dans votre parcours de soin avant, pendant et après l’hospitalisation, assurez-vous de conserver précieusement toutes les justificatifs : factures, quittances et autres justificatifs de paiement relatifs à vos frais médicaux (frais d'hospitalisation, honoraires médicaux, médicaments prescrits, analyses de laboratoire…).

  3) Connectez-vous à votre espace adhérent sur Internet ou sur l’application mobile Mutuelle Just (téléchargeable sur Google Play et sur App Store).

  4) Formulez votre demande dans la rubrique "Nous contacter" en remplissant le formulaire de contact et en joignant vos documents justificatifs.

  💡 Pour en savoir plus sur la façon de nous transmettre un document, nous vous invitons à consulter notre article Comment envoyer un document à ma mutuelle ?

   

   

  ---

  Source sur la prise en charge de la Sécurité sociale : Ameli.fr

   

   

  Lire la suite16/04/2024
• Système de santé

  À quoi servent mes cotisations de mutuelle ?

  En tant qu’adhérent de la Mutuelle Just, vous cotisez tous les mois pour bénéficier d’une complémentaire santé de qualité et d’un panel d’avantages pensés pour vous accompagner dans votre vie quotidienne.

  Savez-vous à quoi servent réellement vos cotisations ? Pour quelles raisons leur montant doit être réajusté chaque année ? Et à quelle date vous recevrez votre échéancier et vos cartes de mutuelle pour l’année 2024 ?

  Explications et réponses ci-dessous 👇

   

  Comment sont utilisées mes cotisations de mutuelle ?

  Se regrouper pour bénéficier ensemble d’une bonne couverture santé : voici le résumé de la Mutuelle Just et du système mutualiste au sens large.

  
  🤓 En tant que mutuelle indépendante impliquée dans l'Économie Sociale et Solidaire, notre mission consiste à couvrir au mieux les dépenses de santé de plus de 63 000 personnes (sans réaliser de profits, et sans reverser de dividendes à des actionnaires).

  ❤ Près de 80 % du montant de vos cotisations hors taxes* est reversé aux adhérents de la Mutuelle Just pour le remboursement de leurs frais de santé. C’est ce qu’on appelle le « taux de redistribution ».

  Le reste sert à vous proposer des services et des avantages de qualité, à payer les contributions obligatoires et à engager les dépenses pour faire fonctionner correctement la Mutuelle. **

   

  Pourquoi mes cotisations varient-elles chaque année ?

  Vous l’avez remarqué, vos cotisations de mutuelle évoluent tous les ans, car nous sommes tenus de prendre en considération différents paramètres :

  🧓 Votre âge. Toutes les offres de complémentaire santé évoluent selon une courbe liée à l’âge de l’assuré. En vieillissant, garder la forme peut demander de consulter plus régulièrement un professionnel de santé, et donc de solliciter plus souvent des remboursements de soins.

  🏡 Votre lieu de résidence. Vos cotisations tiennent compte de votre lieu de vie : les coûts médicaux diffèrent selon les régions, en raison notamment du nombre de médecins et des dépassements d’honoraires.

  👍 Vos choix de garanties. Une meilleure prise en charge de vos soins, en optique ou en dentaire par exemple, augmente votre protection mais aussi votre niveau de cotisation.

  👩‍👧‍👦 Votre situation familiale. Le nombre de bénéficiaires de votre contrat, appelés « ayants droit », a une répercussion sur le prix de vos cotisations.

  📈 La situation économique. L’inflation de l’ensemble des postes de charges frappe toutes les entreprises, même celles qui appartiennent comme nous à l’Économie sociale et solidaire.

  👨‍⚕️ L'évolution des dépenses de santé en France. En lien avec le vieillissement de la population et l'augmentation du prix des soins (hausse des tarifs de consultation des médecins, et hausses attendues des prix des médicaments génériques, des consultations de kinés et d’orthophonistes…), l’État prévoit à nouveau une hausse des dépenses de santé en France en 2024.

  💶 Les mesures réglementaires. Les décisions politiques en matière de santé nous imposent une prise en charge accrue des remboursements. Notamment avec la baisse de la prise en charge par la Sécurité sociale des soins dentaires et l’évolution pressentie du 100% Santé.

  Tous ces facteurs cumulés impactent le montant de vos cotisations de mutuelle. Nous devons chaque année procéder à des arbitrages complexes pour veiller à conserver l’équilibre entre la pression contextuelle et le maintien d’une couverture santé de qualité pour tous. C’est donc pour continuer de vous couvrir efficacement que nous sommes dans l’obligation de revoir nos tarifs au 1er janvier 2024.

   

  Quand vais-je recevoir mon avis d’échéance et mes cartes de mutuelle 2024 ? 

  Les montants de vos cotisations mensuelles pour l’année à venir sont récapitulés dans un document d’appel de cotisations nommé « échéancier » ou « avis d’échéance ».

  La carte de mutuelle (appelée aussi « carte tiers payant » ou « carte d’adhérent ») est renouvelée annuellement. Elle vous atteste aux professionnels de santé que vous bénéficiez d’une complémentaire santé et vous permet d’éviter l’avancer de frais.

  Nous vous envoyons ces documents chaque année en fin d’année civile.

  Côté calendrier, voici les dates à retenir :

  Mi-décembre 2023
  📫 Vous recevrez dans votre boîte aux lettres une enveloppe de la Mutuelle Just contenant :
  • la lettre annuelle du Président pour vous livrer les informations clés de la Mutuelle et du renouvellement de vos garanties,
  • votre avis d’échéance, applicable au 1er janvier 2024,
  • deux exemplaires de votre carte de mutuelle au format papier, utilisable à partir du 1er janvier 2024.

  Début janvier 2024
  👩‍⚕️ Les professionnels de santé vous demanderont de présenter votre nouvelle carte de mutuelle 2024 (la carte tiers payant 2023 ne vous sera alors plus utile).

  💡 Sachez que vous pouvez à tout moment télécharger la version numérique de votre carte de mutuelle en cours de validité dans votre espace adhérent en ligne et sur l’application mobile Mutuelle Just.

   

  ---

  
  PRÉCISIONS

  * Vos cotisations sont soumises à une taxe de l’État de 13,27 % à 20,27 % (selon les types de contrats).

  ** Le fonctionnement de la mutuelle correspond en majeure partie aux frais de gestion qui recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser (dont le réseau commercial, le marketing, les commissions des intermédiaires), les souscrire (dont l’encaissement des cotisations, la gestion des résiliations, le suivi comptable et juridique) et les gérer (dont le remboursement, la gestion du tiers payant, l’information client, l’assistance, les services, les prestations complémentaires), c’est-à-dire accomplir toutes les tâches incombant à l’organisme assureur dans le respect des garanties contractuelles. 

   

  Lire la suite21/11/2023
• Remboursement de frais de santé

  Quels documents fournir à ma mutuelle pour me faire rembourser ?

  Entre les ordonnances, les devis, les feuilles de soins, les factures, bordereaux, attestations et autres décomptes, avouez qu’il y a de quoi s’y perdre !

  S’il y a en France une telle variété de documents (imprimés ou numériques), c’est principalement parce qu’ils répondent tous à une fonction spécifique dans votre parcours de santé.

  Alors pour vous aider à y voir plus clair, nous vous expliquons pour chaque document :
  👩‍⚕️ qui vous le délivre,
  📚 ce qu’il contient,
  ❔ à quoi il sert,
  ✅ et s’il se révèle utile (❌ ou non) pour l’équipe de la Mutuelle Just dans le traitement de vos demandes de remboursement.

  SOMMAIRE
  • L’ordonnance
  • La feuille de soins papier
  • La facture acquittée
  • Le décompte de Sécurité sociale
  • Le bordereau AMP
  • L’attestation de paiement hospitalier et l’avis de sommes à payer
  • Le devis médical

   

  À quoi sert mon ordonnance ?

  👩‍⚕️ L’ordonnance est rédigée et délivrée par un professionnel de santé, comme un médecin généraliste, un médecin spécialiste, un chirurgien-dentiste, une sage-femme ou un pédicure-podologue.

  📚 Ce document comporte tous les renseignements nécessaires au bon déroulement de votre traitement médical : nom des médicaments, conditions de délivrance et de renouvellement, périodes de prise de vos médicaments, consignes et règles hygiéno-diététiques, orientation vers un autre professionnel de santé…

  ❔ L'ordonnance vous sert le plus souvent à obtenir la délivrance de vos médicaments en pharmacie, puis à vous organiser dans la prise de vos médicaments.
  Mais ce document peut aussi servir au professionnel de santé afin de vous prescrire certains actes ou examens médicaux pour la suite de votre parcours de soin (prise de sang, séances de kiné, recommandation auprès d’un confrère spécialiste…).

  ✅ Dans la très grande majorité des cas, il n’est pas utile d’envoyer votre ordonnance à la Mutuelle Just.
  L’équipe qui étudie vos demandes de remboursement n’a besoin de ce document que dans quelques cas particuliers. Elle vous le demandera par exemple en complément de la facture de votre opticien, dans le cas d’un équipement optique dérogatoire (c’est-à-dire un équipement qui vous serait délivré plus d’un an après la date de l’ordonnance et avant les 2 ans qui suivent sa délivrance).

  💡 Bon à savoir ! Si vous souffrez d’une affection chronique, conservez toujours sur vous l’ordonnance correspondante à votre traitement : cela permettra aux secours d’en tenir compte en cas d’accident.

   

  Que faire de ma feuille de soins papier ?

  👩‍⚕️ La feuille de soins papier vous est remise par un professionnel de santé s’il n’est pas équipé informatiquement, si vous avez oublié votre carte Vitale ou si celle-ci ne fonctionne pas.

  📚 Il s’agit d’un formulaire à compléter et à signer. Il comporte notamment le nom et le prénom du patient, son numéro de Sécurité sociale, sa date de naissance, et le cas échéant les informations d’identification de l’assuré dont il dépend.

  ❔ Ce document prouve la réalité d’une dépense médicale. Une fois complété et signé, ce formulaire est indispensable pour être remboursé(e) de la part de la Sécurité sociale.

  ❌ La Mutuelle Just n’a pas besoin de votre feuille de soins papier, hormis quelques cas particuliers*. Ce formulaire a principalement vocation à être transmis à votre organisme de Sécurité sociale.

  * Par exemple pour le remboursement de médicaments hors nomenclature ou pour le dépassement d’honoraires d’équipement de semelles orthopédiques qui serait pris en charge dans votre contrat.

   

  Qu’est-ce qu’une facture acquittée ?

  👩‍⚕️ Une fois que vous avez payé les soins réalisés, le professionnel de santé ou son secrétariat vous remet une facture acquittée.

  📚 Il s’agit d’un document comptable qui indique le récapitulatif de ce que vous avez payé.

  ❔ Ce document sert à attester que la facture a été payée dans son intégralité et à indiquer en détail à quels actes médicaux elle fait référence.

  ✅ Selon les cas, la facture acquittée peut faire partie des justificatifs demandés par la Mutuelle Just.

  EXEMPLE N°1 :
  Vous avez payé au professionnel de santé la totalité de la facture sans utiliser le dispositif du tiers payant, vous avez fourni votre carte Vitale et la télétransmission fonctionne bien entre la Sécurité sociale et la Mutuelle Just.
  Vous n’avez alors pas à envoyer la facture acquittée à la Mutuelle car notre équipe a déjà en sa possession toutes les informations nécessaires.

  EXEMPLE N°2 :
  Vous avez payé au professionnel de santé uniquement la partie du ticket modérateur (c’est-à-dire la part des dépenses qui reste à votre charge après le remboursement de l'Assurance maladie et avant la déduction des participations forfaitaires), vous avez fourni votre carte Vitale et la télétransmission fonctionne bien entre la Sécurité sociale et la Mutuelle Just. Dans ce cas, la Mutuelle ne reçoit actuellement pas toutes les informations nécessaires de la part de la Sécurité sociale, malgré la télétransmission en place.
  Vous devez alors faire une demande de remboursement à la Mutuelle (idéalement depuis votre espace adhérent) en précisant la date exacte des soins, le nom complet du praticien, le montant total des soins concernés et le montant payé par l’adhérent.
  C’est à ce moment-là qu’il est utile de fournir en justificatif la facture acquittée ou alors le décompte de la Sécurité sociale.

  

   

  La Mutuelle a-t-elle besoin de mon décompte de Sécurité sociale ?

  👩‍⚕️ Comme son nom l’indique, le décompte de Sécurité sociale vous est délivré par votre caisse primaire d’Assurance Maladie.

  📚 Il s’agit du relevé des remboursements effectués par l'Assurance maladie.

  ❔ Le décompte de Sécurité sociale sert à connaître le montant de ce qui a été remboursé par l’Assurance maladie. Le document vous aide aussi à suivre le versement des indemnités qui vous ont été versées (en cas de maladie, d’accident du travail, d’invalidité ou d’incapacité permanente de travail).

  ✅ La Mutuelle Just se sert régulièrement de ce décompte pour les prestations remboursables, afin de vérifier que la Sécurité sociale est bien intervenue en premier lieu.
  Notre équipe peut en avoir besoin pour étudier la possibilité de vous rembourser un soin (en fonction du niveau de garanties de votre contrat) dans le cas où la télétransmission entre l’Assurance maladie et la Mutuelle n’est pas activée (ou dysfonctionne) ou dans le cas où vous n’avez réglé que la partie du ticket modérateur (cf. la question précédente).

  💡 Bon à savoir ! Vous pouvez retrouver et télécharger vos décomptes de Sécurité sociale sur votre compte Ameli.fr dans la rubrique "Mes paiements" en cliquant sur la page "Mes relevés mensuels ».

   

  Qu’est-ce que le bordereau AMP envoyé après mon hospitalisation ?

  👩‍⚕️ Le bordereau AMP est délivré par l’hôpital, souvent plusieurs jours après le règlement des frais hospitaliers.

  📚 Ce document est une facture détaillée de votre hospitalisation - par exemple pour une opération de la cataracte en ambulatoire ou bien une hospitalisation de plusieurs jours.

  ❔ Le bordereau AMP sert à récapituler tous les frais liés à votre hospitalisation.

  ✅ La Mutuelle Just a besoin de ce justificatif pour pouvoir procéder aux remboursements hospitaliers inclus dans votre contrat.

   

  À quoi correspondent l’attestation de paiement hospitalier et l’avis de sommes à payer ?

  👩‍⚕️ L’attestation de paiement hospitalier et l’avis de sommes à payer sont 2 documents établis par l’hôpital une fois que l’on a consulté un médecin spécialiste ou réalisé un acte médical à l’hôpital.

  📚 Ces documents comptables vous permettent d'attester les prestations facturées par l’hôpital et leur règlement.

  ❔ L’attestation de paiement hospitalier et l’avis de sommes à payer vous servent de justificatifs, les actes hospitaliers mentionnés n’étant pas inclus dans les décomptes de Sécurité sociale.

  ✅ La Mutuelle Just a besoin de ces justificatifs pour pouvoir procéder aux remboursements hospitaliers inclus dans votre contrat.

  💡 Important : vous devez toujours transmettre les 2 documents en même temps.

   

  Quand est-ce que le devis médical m’est utile ?

  👩‍⚕️ Le devis médical est le plus souvent établi par les opticiens, les dentistes, les audioprothésistes et les professionnels du milieu hospitalier (chirurgiens ou anesthésistes).

  📚 Ce document mentionne le type d’équipement ou d’acte proposé par le professionnel de santé et son coût.

  ❔ Le devis a un rôle informatif : il vous sert à savoir combien va vous coûter un équipement (dispositif de santé) ou un acte médical, avant d’en bénéficier.

  ❌ Le devis médical ne sert jamais pour demander un remboursement de soin à la Mutuelle Just.

  ✅ Le devis médical peut en revanche être utile pour demander à la Mutuelle Just quel sera votre niveau de remboursement de complémentaire santé. Vous pouvez nous envoyer ce document afin que notre équipe l’étudie en fonction du niveau de garanties de votre contrat. Notre réponse informative vous permettra d’avoir une idée du montant de notre prise en charge et des éventuels frais qui resteraient à votre charge.

  💡 Attention ! Il arrive fréquemment que les montants diffèrent entre le devis initial du professionnel de santé et sa facture finale après l’acte médical. Cela impacte de fait le montant de remboursement de la Mutuelle, qui se base sur la facture finale et non sur le devis.

   

  ---

  
  Comment contacter la Mutuelle Just ?

  Nos conseillers sont joignables :

  • par message sur votre espace adhérent : c'est rapide et pratique !

  • par téléphone au 0 809 546 000 (service gratuit + prix de l’appel) du lundi au vendredi de 9h00 à 17h30

  • en rendez-vous dans une permanence communale de proximité ou dans l’une de nos agences : https://www.just.fr/nos-agences

  Lire la suite18/09/2023