Foire aux questions

Comme de nombreuses personnes, vous vous posez peut-être des questions sur le fonctionnement du système de santé en général et des mutuelles en particulier.

Pour répondre à cette problématique, nous avons mis en place cette page d’aide qui recense les principales questions qui sont posées à nos conseillers. Vous pouvez également vous rendre sur notre blog pour découvrir des articles plus complets sur ces thématiques et bien d’autres choses encore.

Comprendre le système de santé et les mutuelles

Une mutuelle est un regroupement de personnes qui cotisent pour réunir des fonds destinés à prendre en charge tout ou partie des dépenses de santé de ce regroupement de personnes en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.

Une mutuelle sert à rembourser les frais de santé peu ou pas couverts par le régime obligatoire, soit par un règlement direct au praticien grâce au tiers payant, soit par un règlement automatique en complément de la Sécurité Sociale.

Un contrat « Responsable » est un contrat de complémentaire santé qui incite chaque acteur (assuré, complémentaire santé, professionnel de santé) à respecter le parcours de soins coordonnés afin que l’assuré puisse bénéficier d’une bonne prise en charge. Pour cela, le contrat responsable doit respecter un cahier des charges très précis qui est régulièrement mis à jour par le gouvernement.

La base de remboursement est la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé par la Sécurité Sociale. Elle est aussi appelée « tarifs de convention » car elle est fixée par convention entre les professionnels de santé et la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.

L’ACS est une aide qui ouvre droit à une réduction sur le montant d’une cotisation à une complémentaire santé. L’ACS concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles, mais légèrement supérieures au plafond fixé pour l’attribution de la couverture médicale universelle complémentaire (CMUC). L’ACS donne ainsi droit pour chaque membre du foyer :

  • au bénéfice des tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires,
  • à la dispense totale d’avance des frais pour les dépenses de santé,
  • à l’exonération de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises,
  • aux tarifs sociaux de l’électricité et du gaz.

Remboursements et tiers payant

Tous les remboursements (à l’exception des forfaits) sont calculés d’après les tarifs de convention fixés par le régime obligatoire. Les remboursements couvrent tout ou partie du ticket modérateur (TM) et ne peuvent excéder les frais réels. Les prestations auxquelles vont avez droit sont recensés sur le tableau de garantie qui vous a été remis lors de votre adhésion. Elles peuvent être signifiées de 2 façons :

  • Par un pourcentage de la base de remboursement de l’Assurance Maladie
  • Par un montant forfaitaire à l’année ou à la prestation

Le tiers payant est un système permettant à l’assuré de ne pas avancer de frais lors d’une consultation. Le coût de la consultation est directement pris en charge par l’assurance maladie et votre mutuelle qui se chargent de rembourser directement le praticien si celui-ci adhère au système. Vous n’aurez à régler que les frais non couverts par la sécurité sociale ou par la mutuelle.

Une carte de tiers payant (ou carte mutualiste) permet de bénéficier du système tiers payant qui évite d’avancer les frais auprès des professionnels de santé. Elle regroupe toutes les informations nécessaires (numéro d’adhérent, nom des bénéficiaires, date d’ouverture des droits) pour faire bénéficier du tiers payant. Elle doit être présentée en même temps que la carte vitale.

Une carte mutualiste est valable pendant un an (année civile) à compter de sa date d’édition et sous réserve du paiement des cotisations. En cas de perte ou de vol, on peut en obtenir un nouvel exemplaire sur simple demande auprès de sa mutuelle.

Une feuille de soins est une facture détaillée, établie par un professionnel de santé. Elle doit être transmise à votre caisse d’assurance maladie afin de déclencher le remboursement de vos frais de santé. Si la carte vitale est présentée au professionnel de santé, la feuille de soins sera automatiquement transmise par voie informatique à l’assurance maladie.

Est appelé reste à charge la partie des frais qui reste à la charge de l’assuré une fois que l’assurance maladie a remboursé la partie qui lui incombe. Le reste à charge comprend :

  • Le ticket modérateur
  • La participation forfaitaire d’un euro
  • Les éventuels dépassements d’honoraires

La participation forfaitaire d’un euro est une contribution mise en place pour responsabiliser les assurés et préserver le système de santé. Elle est versée pour chaque acte médical pris en charge par l’assurance maladie. Cette taxe n’est pas prise en charge par les complémentaires santé.


Les mutuelles et les entreprises

C’est l’Accord National Interprofessionnel. Entré en vigueur au 1er janvier 2016, il oblige toutes les entreprises du secteur privé à proposer à leurs salariés une complémentaire santé obligatoire. Cette complémentaire santé obligatoire est financée à 50% par l’entreprise. Le décret fixe également un minimum de garanties à proposer.

Le contrat mis en place dans l’entreprise est obligatoire. En principe, tout salarié doit y être affilié.

Néanmoins, la loi autorise certains cas de dispenses (notamment les salariés en CDD, les salariés à temps partiel, les salariés bénéficiaires de la CMU ou de l’ACS…).

Attention cependant, ces cas de dispenses sont établis à l’initiative de l’employeur et doivent être repris dans l’acte de mise en place du régime. Il faut donc consulter la Décision Unilatérale de l’Employeur, l’accord référendaire ou l’accord collectif instituant le régime pour connaître les cas de dispense prévus au sein de son entreprise. Il faut également être en mesure de justifier du droit à être dispensé.

Lors d’une souscription à une mutuelle, il faut compléter et signer sur le bulletin d’adhésion la partie réservée aux travailleurs indépendants en indiquant la date de fin de l’exercice fiscal. Chaque année, la mutuelle fournit une attestation « Madelin » indiquant le montant des cotisations annuelles versé. Cette attestation servira pour la déduction des cotisations santé.