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Comment bien comprendre les garanties des contrats santé ?

Par Utilisateur non trouvé | sept. 29, 2015


La loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 a largement transposé l’ANI du 11 janvier 2013. L’une des mesures phares de cet accord national interprofessionnel concernant les salariés est la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés.

L’objectif de la généralisation de la complémentaire santé est de permettre à tous les salariés de bénéficier d’une protection minimale financée en partie par l’entreprise qui les emploie. Ainsi, il incombe à tous les chefs d’entreprise de proposer, à compter du 1er janvier 2016, un contrat de complémentaire santé collectif. De quoi sont composés, précisément, ces contrats ?

 

Le contenu des contrats santé collectifs

Les contrats de complémentaire santé proposés par les entreprises à leurs salariés consistent à leur fournir des remboursements de dépenses de soins en sus de ceux effectués par le régime général de l’assurance maladie.

Un contrat santé comporte donc nécessairement une liste de garanties, plus ou moins développée, décrivant les types de prestations qui peuvent être remboursés, associés à un ou plusieurs remboursements. Les garanties en santé peuvent notamment comprendre les dépenses dites de soins de ville, telles que les honoraires de médecins, des auxiliaires médicaux, les dépenses liées aux analyses et examens biologiques.

Mais cela peut aussi concerner les remboursements de frais liés à une hospitalisation, à une maternité, ou encore à une cure thermale. De nombreux types de remboursements spécifiques sont généralement inclus dans les contrats santé comme : les frais d’optique, les frais dentaires.

Enfin, des garanties liées à la prévention peuvent être proposées par l’organisme assureur : il peut s’agir notamment de tous les actes liés à la prévention responsable telle qu’elle est prévue par l’article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale.

 

L’expression variable des garanties santé

Les contrats de complémentaire santé peuvent exprimer les garanties en santé selon deux critères principaux normalement définis à l’avance.

Dans un premier temps, les garanties peuvent comprendre les prestations du régime de base de la sécurité sociale. Dans ce cas précis, les remboursements prévus et proposés aux salariés résultent de la combinaison des prestations de la sécurité sociale et des prestations du régime complémentaire. Pour pouvoir connaître le remboursement exact effectué par l’organisme assureur complémentaire, il est alors nécessaire de déduire de la prestation proposée le remboursement du régime de base de la sécurité sociale.

Dans un second temps, les garanties proposées aux salariés par le contrat de complémentaire santé collective peuvent être exprimées en sus des prestations du régime de base de la sécurité sociale. C’est-à-dire que le contrat ne propose de connaître que le montant du remboursement complémentaire auquel l’assuré aura droit pour chaque type de prestation de soins défini. Pour connaître le remboursement final dont il pourra bénéficier, l’assuré doit donc additionner la prestation du régime de base de la sécurité sociale à celle prévue par le contrat de complémentaire santé souscrit.

Avant de prendre connaissance d’un tableau de garanties, il est donc nécessaire de savoir si les garanties exprimées incluent les remboursements du régime de base de la sécurité sociale ou bien si elles sont exprimées en complément des prestations du régime de base de la sécurité sociale.

Cette première information est importante car les garanties peuvent ensuite être exprimées de plusieurs façons qui peuvent notamment varier selon le type de prestation concerné.

 

Les garanties en base de remboursement de la sécurité sociale

Dans les contrats de complémentaire santé, les remboursements exprimés en base de remboursement de la sécurité sociale sont les plus répandus.

La base de remboursement est une donnée fixe qui est définie par la sécurité sociale. Le régime de base de l’Assurance maladie rembourse les prestations de santé à l’assuré selon un pourcentage de cette base de remboursement. Plusieurs prestations ont donc une base différente des autres : par exemple une consultation chez un médecin traitant est remboursée sur la base de 23 euros, tandis qu’une consultation chez un neuropsychiatre est remboursée sur la base de 37 euros.

Les garanties exprimées de cette façon dans les contrats sont mentionnées en pourcentage de la « BR » ou encore de la « BRSS » qui signifient respectivement « base de remboursement » ou « base de remboursement de la sécurité sociale ».

L’utilisation de ce critère permet à l’organisme assureur de calculer le remboursement reçu par l’assuré selon la base de remboursement de la sécurité sociale associé à chaque type de prestation de soin.

Lorsque les garanties sont exprimées de cette manière, il est utile de savoir si elles incluent, ou non, les prestations de la sécurité sociale. En effet, une garantie dont la valeur est « 100% BRSS » n’aura pas la même signification selon les cas. Si la valeur inclut le remboursement de la sécurité sociale, l’assuré ne recevra de la part de l’organisme assureur complémentaire que le montant du ticket modérateur. En revanche, si la valeur est exprimée en complément du remboursement de la sécurité sociale, alors la complémentaire santé remboursera à l’assuré « 100% BRSS » en plus de la prestation déjà reçue de la part du régime général.

 

Les garanties exprimées en ticket modérateur

Certaines garanties des contrats de complémentaire santé peuvent être annoncées en « TM » soit « ticket modérateur ».

Le ticket modérateur est simplement la partie de la base de remboursement de la sécurité sociale qui n’est pas remboursée par le régime de base de la sécurité sociale.

Un contrat de complémentaire santé qui prévoit le remboursement d’une prestation à la hauteur de « 100% TM » ou simplement de « TM » signifie que l’assuré ne recevra que la partie qui n’a pas été remboursée par l’Assurance maladie sur la base de remboursement de la sécurité sociale. Par exemple, une consultation chez un médecin traitant conventionné sera remboursée 16,10 euros (la participation forfaitaire de 1 euro est à déduire de ce remboursement) sur une base de remboursement de 23 euros. L’organisme complémentaire qui prévoit de rembourser le ticket modérateur prendra donc en charge la différence, soit 6,90 euros.

 

Les prestations en frais réels

Certaines garanties peuvent être remboursées totalement, en se basant sur les dépenses de santé effectuées par le bénéficiaire du contrat de complémentaire santé.

Dans cette situation particulière, les garanties sont exprimées en « frais réels » ou « FR ». L’assuré recevra alors le remboursement complet des dépenses engagées sur un poste de soins précis.

Quelques garanties bien précises font souvent l’objet d’un remboursement en frais réels. C’est le cas du forfait journalier hospitalier qui est souvent remboursé totalement par l’organisme complémentaire et qui est donc exprimé en frais réels.

 

Les garanties en euros

Il existe enfin des garanties remboursées selon des forfaits en euros. En effet, une somme forfaitaire peut être prévue pour rembourser différents types de prestations de santé. L’assuré est alors remboursé dans la limite du montant exprimé par le contrat de complémentaire santé.

 

Il est fréquent que cette somme soit assortie d’une limite dans le temps ou dans le nombre de remboursements possibles. Par exemple, dans le cas d’un implant dentaire, si le remboursement est exprimé en euros, il est fréquent que le remboursement soit limité à un nombre précis d’implant par an et par bénéficiaire.

Le forfait en euros peut aussi être global ce qui permet d’inclure différentes garanties dans un même forfait. Cela peut notamment être le cas des prestations « bien-être » qui sont composées de plusieurs garanties et qui peuvent faire partie d’un même forfait.

Dans le cadre d’un forfait annuel, si l’assuré épuise son remboursement, il devra attendre l’écoulement de l’année définie pour pouvoir à nouveau bénéficier de la garantie frais de santé.



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