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NOUVELLE RÉFORME DES CONTRATS RESPONSABLES AU 1ER AVRIL 2015

Par Utilisateur non trouvé | sept. 18, 2015


LE 1ER AVRIL 2015 ENTRE EN VIGUEUR LA RÉFORME DES CONTRATS RESPONSABLES, DONT LA MISE EN PLACE POURRA S’ÉTALER JUSQU’AU 1ER JANVIER 2018 DANS CERTAINS CAS. CETTE RÉFORME S’AJOUTE À LA MISE EN PLACE DE LA GÉNÉRALISATION DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ, PRÉVUE DANS L’ACCORD NATIONAL INTERPROFESSIONNEL (ANI) DU 11 JANVIER 2013 ET RETRANSCRIT DANS LA LOI DU 14 JUIN 2013.
LA RÉFORME DU CONTRAT RESPONSABLE A ÉTÉ INITIÉE DANS LA LOI DE FINANCEMENT RECTIFICATIVE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE DU 8 AOÛT 2014 ET PRÉCISÉE DANS LE DÉCRET DU 18 NOVEMBRE 2014, FIXANT LE CALENDRIER ET LES CONDITIONS D’APPLICATION DU NOUVEAU CONTRAT RESPONSABLE.




QU’EST-CE QU’UN CONTRAT RESPONSABLE ?


Le dispositif du contrat responsable a été instauré pour la première fois dans la réforme d’août 2004. Il visait à :

• Encourager et responsabiliser les individus à réduire leurs dépenses de santé

• Inciter les organismes complémentaires santé à orienter les patients vers le parcours de soins, avec notamment l’instauration du mécanisme de médecin traitant.
Le contrat responsable fixe certaines obligations de prise en charge aux organismes complémentaires, comme le respect du parcours de soins coordonnés, la prise en charge d’actes de prévention ou bien encore l’exclusion de prise en charge des franchises médicales sur les médicaments et de la participation de 1€ sur les consultations.

Le nouveau contrat responsable, tel que défini dans le décret du 18 novembre 2014, va encore plus loin en définissant un nouveau périmètre de soins à prendre en charge et instaure de nouveaux planchers et plafonds de remboursements sur certaines garanties.


QUELLES SONT SES GARANTIES ?



Les garanties des nouveaux contrats responsables sont précisées par le décret du 18 novembre 2014 et sont inscrites à l’article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale. Le décret prévoit spécifiquement la nature des garanties en précisant leur étendue :

• Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire (hors cures thermales, homéopathie et médicaments au service médical rendu faible ou modéré qui sont remboursés à 15% ou 30% par l’Assurance maladie) ;

• Couverture intégrale du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;

• Si le contrat le prévoit, prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’adhérant pas au contrat d’accès aux soins à hauteur de 125% maximum du tarif de la sécurité sociale puis 100% maximum à compter de 2017, et dans la limite du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins minoré d’un montant égal à 20% du tarif de responsabilité ;

• Si le contrat le prévoit, prise en charge des dépenses d’optique en respectant des planchers et plafonds très détaillés pour le remboursement d’une paire de lunettes tous les deux ans. Les montants minimums vont de 50€ à 200€ et les montants maximums vont de 470€ à 850€, montants variant selon le type d’équipement (verres simples, mixtes, complexes ou très complexes). La prise en charge de la monture incluse dans ces limites ne peut excéder 150€. La limite de remboursement biannuel ne s’applique pas pour les mineurs ainsi qu’en cas de changement de la vue de l’adulte : dans ces deux cas le remboursement des lunettes est annuel.


QUELS SONT LES AVANTAGES AFFÉRENTS AU CONTRAT RESPONSABLE ?


Les avantages du contrat responsable sont multiples, tant pour les assurés que pour l’entreprise.
Pour les assurés, le contrat responsable permet de bénéficier d’une garantie de prise en charge minimale des principales dépenses de santé (conformément aux obligations de prise en charge décrites ci-dessus).
Le contrat responsable permet également de bénéficier d’avantages sociaux et fiscaux importants :

• Les entreprises sont exonérées de charges sociales pour les cotisations versées dans la limite d’un certain plafond.
L’entreprise est exonérée au maximum de 6% du plafond annuel de la sécurité sociale (PASS) et de 1,5% du salaire brut annuel par salarié. Au total, l’exonération ne peut pas excéder 12% du PASS, fixé à 37 584€ en 2014. Cela représente une exonération maximale par personne de 4 510€ sur l’année. Cependant, les entreprises de plus de neuf salariés doivent s’acquitter d’un forfait social équivalent à 8 % de leur participation au contrat d’assurance santé.

• Le salarié peut, quant à lui, déduire ses cotisations annuelles à la mutuelle de ses revenus imposables, dans la limite de 16 % du PASS, soit 6 013€ par an.

• Les contrats responsables bénéficient en outre d’une taxation plus avantageuse : les cotisations hors taxe des contrats responsables sont assujetties à une Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA) de 13,27%, contre 20,27% pour les contrats non responsables.

• Pour les travailleurs non-salariés, la cotisation à un contrat responsable peut être déduite de l’impôt sur le revenu dans le cadre du dispositif Madelin.


EST-ON OBLIGÉ DE PROPOSER UN CONTRAT RESPONSABLE ?


Dans le cadre de l’ANI, l’employeur est tenu de proposer un contrat santé collectif à l’ensemble de ses salariés, avec des garanties au moins supérieures à un panier de soins minimum et une prise en charge d’au moins 50%.
L’adhésion à un contrat « responsable » dans le cadre de l’ANI n’est donc pas une obligation, mais elle constitue toutefois la condition pour que l’employeur puisse bénéficier de tous les avantages sociaux et fiscaux.


QUELS RISQUES EN CAS DE MÉCONNAISSANCE DE CES RÈGLES ?


Pour le chef d’entreprise, le non-respect des règles du contrat responsable constitue une importante exposition à un risque de redressement de la part des URSSAF.

Le contrat responsable bénéficie en effet d’une incitation forte, puisqu’il est exonéré socialement et fiscalement. La mise en place d’un forfait social de 8% a certes amoindri l’intérêt de cette exonération, mais celle-ci demeure suffisamment importante pour justifier que 96% des contrats soient aujourd’hui responsables. Dans le cas où le contrat ne respecte pas les nouvelles dispositions réglementaires à compter du 1er avril, il est susceptible de perdre sa qualification de contrat responsable et d’être soumis par les URSSAF au régime socio-fiscal de droit commun à titre rétroactif.

Le chef d’entreprise peut entamer dès maintenant, en lien avec son assureur ou en lien avec un nouvel assureur ou intermédiaire d’assurance, l’adaptation des garanties qu’il propose à ses salariés, si son contrat est postérieur au décret. Toutefois, et dans le cas le plus fréquent, le chef d’entreprise qui a souscrit à un contrat collectif avant la réforme du décret, sans modification de son acte juridique après le 18 novembre 2014, peut faire le choix de « jouer la montre » en maintenant les garanties du contrat intactes jusqu’au 1er janvier 2018 au plus tard (à condition que son contrat respecte les obligations légales de l’ANI à compter du 1er janvier 2016). Il dispose alors de deux années supplémentaires par rapport au régime commun pour renégocier les garanties et préserver ses avantages sociaux et fiscaux.


QUELS SONT LES DÉLAIS D’APPLICATION ?



Au moment de l’annonce de la réforme, il était prévu que les critères des nouveaux contrats responsables devaient être appliqués à partir du 1er janvier 2015. Mais en raison du retard croissant dans la parution des divers décrets d’application (contenu des garanties en tête), il a été convenu de repousser la date d’entrée en vigueur.

Les nouveaux critères devront donc finalement être appliqués à partir du mercredi 1er avril 2015.
Plusieurs cas de figures ont été prévus par le législateur pour permettre notamment aux contrats collectifs d’entreprise de s’adapter progressivement :

• Tous les nouveaux contrats souscrits après le 1er avril 2015, qu’ils soient collectifs (dans le cadre des mises en place par DUE ou accord d’entreprise) ou bien individuels doivent être conformes aux critères du 18 novembre 2014 pour être responsables.

• Les contrats individuels déjà en cours devront se conformer aux nouveaux critères responsables dès leur 1er renouvellement postérieur au 1er avril 2015.

Dans tous les cas, ils ont jusqu’au 1er janvier 2016 pour s’adapter aux nouveaux contrats responsables s’ils veulent se maintenir dans cette catégorie.

• Les contrats collectifs à adhésion obligatoire dont le dernier acte juridique a été signé ou modifié après le 18 novembre 2014 devront être mis en conformité au 1er janvier 2016.

• Les contrats collectifs à adhésion obligatoire dont le dernier acte juridique a été signé ou modifié avant le 18 novembre 2014 devront être mis en conformité au
1er janvier 2018.


A noter : les contrats collectifs à adhésion facultative en entreprise devront être rendus obligatoires à compter du 1er janvier 2016 dans le cadre de l’ANI.


Toute entreprise qui a déjà une couverture complémentaire santé d’entreprise au profit de ses salariés est donc invitée à négocier un nouveau contenu qui soit conforme aux garanties « responsables » précisées par le décret du 18 novembre 2014.

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