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INFORMATIONS ANI : DECRET DU 8 SEPTEMBRE 2014

Par Utilisateur non trouvé | sept. 22, 2014

Décret n°2014-1025 du 8 septembre 2014 sur panier de soins « ANI » et exonérations DUE

Les garanties minimales devant être couvertes dans le cadre d’une garantie « ANI » :

1° Intégralité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie obligatoire

Le décret précise « la PEC de l’intégralité de la participation des assurés prévue à l’article R.322-1 à l’exception de celle due au titre des prestations mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° de ce dernier article et à l’exclusion de la majoration de la participation prévue à l’avant-dernier alinéa de l’article L.162-5-3 et des participations forfaitaires et des franchises mentionnées au II et III de l’article L.322-2. »

 

Donc, plus précisément :

PEC du TM sur [extrait du L.322-2]:

1° les frais d'honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ainsi que les frais d'examens de biologie médicale afférents à des soins dispensés dans les mêmes conditions ;

2° les frais d'hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ;

3° les frais d'honoraires des praticiens non compris dans le 1°,

4° les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux, non compris dans le 1°, 

5° les frais d'examens de biologie médicale, non compris dans le 1°,

8° les frais de produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1  à savoir dispositifs médicaux à usage individuel, tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L.162-17 et prestations de services et d'adaptation associées

9° les frais de transport prévus au 2° de l'article L. 321-1 ; à savoir frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale

11° tous les autres frais ;

12° les forfaits mentionnés aux 2°, 4° et 5° de l'article R. 162-32 ; à savoir soins dispensés dans les services et les unités d'accueil et de traitement des urgences ; soins non programmés non suivis d'une hospitalisation dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer l'activité d'accueil et de traitement des urgences, représentatifs de la mise à disposition de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation ; soins non suivis d'une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition des moyens nécessaires à l'utilisation d'un secteur opératoire ou l'observation du patient dans un environnement hospitalier

13° les consultations et les actes mentionnés au 3° de l'article R. 162-32-1 facturés en sus des forfaits mentionnés au 12° ;


Non PEC du TM sur [extrait du L.322-2]:

6° les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3, a été classé comme modéré en application du 6° de l'article R. 163-18 ;

7° les spécialités homéopathiques, dès lors qu'elles sont inscrites sur la liste établie en application du premier alinéa de l'article L. 162-17 et pour les préparations homéopathiques répondant aux conditions définies au 11° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique prises en charge par l'assurance maladie ;

10° les frais de soins thermaux dispensés dans un établissement thermal ;

14° les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3, a été classé comme faible, dans toutes les indications thérapeutiques, en application du 6° de l'article R. 163-18.

 

Non PEC de :

  • majoration de la participation prévue à l’avant-dernier alinéa de l’article L.162-5-3 à savoir majoration pour les assurés et les ayants droit n'ayant pas choisi de médecin traitant ou consultant un autre médecin sans prescription de leur médecin traitant. 


  • participations forfaitaires et des franchises mentionnées au II et III de l’article L.322-2 à savoir forfait de 1€ et les forfaits et franchises boîtes de médicaments, …

     

     

    2° PEC sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier

     

    3° PEC à 125% des frais de soins dentaires prothétiques et de soins d’orthopédie dentofaciale

     

    4° PEC des frais d’optique,

  • par forfait,
  • sur périodes de PEC de deux ans, (ramené à 1 an pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par évolution de la vue)
  • pour un équipement composé de 2 verres et d’une monture
  • montant minimum à prendre en charge
    • a-100€ minimum par équipement ayant verres dont sphère comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont cylindre ≤ 4,00 dioptries
    • b-150€ minimum par équipement ayant 1 verre a et 1 verre b
    • c-200€ minimum par équipement ayant :
      • Verres dont sphère > à -6,00 ou +6,00 dioptries et dont cylindre > 4,00 dioptries
      • Verres multifocaux
      • Verres progressifs

 

Précisions apportées par le décret sur les exonérations possibles prévues dans la DUE de l’employeur :

 

La DUE peut prévoir tous les cas d’exonération envisageables par R.242-1-6 à savoir tous ceux qui étaient déjà envisageables lorsque le régime était mis en place par accord ou référendum.

NB : notre modèle de DUE le prévoit déjà car la circulaire de septembre 2013 l’autorisait

Cette possibilité s’applique autant pour les salariés que pour les ayants-droit quand la DUE les couvre à titre obligatoire.

NB : à lire stricto sensu le texte, il semble que la DUE doit prévoir expressément les cas d’exonération possibles pour les salariés mais que ce ne soit pas utile qu’elle le prévoit pour les ayants-droit.




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